19 هزار بیمار خاص در قم تحت پوشش بیمه سلامت هستند

عباس فتحی روز چهارشنبه به مناسبت هفته بیماری های خاص با حضور در خبرگزاری جمهوری اسلامی مرکز قم و گفت وگو با خبرنگار ایرنا افزود: سال گذشته 16 میلیارد و 750 میلیون تومان برای تامین هزینه های درمانی بیماران خاص پرداخت شد.

وی اضافه کرد: در همین مدت، 2 هزار و 830 پرونده خارج از ضوابط در حوزه درمان بیماران خاص تشکیل که از محل پنج درصد اعتبارات صندوق، پرداخت هزینه های آن ها امکان پذیر شده است.

وی ادامه داد: این حمایت ها در راستای تحقق عدالت در حوزه درمان و جلوگیری از تحمیل هزینه های کمرشکن به خانوارهای درگیر با بیماری های خاص صورت می گیرد.

افزایش چشمگیر بیماران تحت پوشش

فتحی در بخش دیگری از سخنان خود به گسترش شمول صندوق بیماران خاص اشاره کرد و گفت: تا سال 1401 تنها پنج گروه بیماری خاص تحت حمایت این صندوق قرار داشت، اما اکنون با توسعه دامنه خدمات، تعداد گروه های بیماری به 107 مورد افزایش یافته است.

وی افزود: این گروه ها شامل بیماری های قلبی، دیابت، انواع سرطان ها، بیماری های نادر و سایر بیماری های مزمن است که هزینه های درمانی بالایی دارند و اغلب موجب فشار مالی شدید بر خانواده ها می شود.

خدمات فراگیر برای همه بیمه شده های پایه

وی همچنین با اشاره به دامنه شمول خدمات صندوق بیماران خاص، بیان کرد: گرچه محل استقرار این صندوق در سازمان بیمه سلامت است، اما خدمات آن مختص بیمه شده های بیمه سلامت نیست، بلکه همه بیمه شده های پایه شامل تامین اجتماعی، نیروهای مسلح و سایر صندوق ها می توانند از این حمایت ها بهره مند شوند.

فتحی با اشاره به رویکرد حمایتی بیمه سلامت گفت: هدف از اجرای این طرح ها، کاهش هزینه های درمانی مردم و گسترش چتر حمایتی برای اقشار آسیب پذیر و مبتلا به بیماری های پرهزینه است.

دریافت خدمات بیماران خاص از 2 مسیر انجام می شود

وی درباره نحوه ارائه خدمات به بیماران خاص و صعب العلاج، گفت: این بیماران از 2 طریق از خدمات صندوق بهره مند می شوند؛ نخست به صورت مستقیم و در مراکز درمانی طرف قرارداد و دوم از طریق تشکیل پرونده در قالب هزینه های خارج از ضوابط.

وی ادامه داد: به محض شناسایی و ثبت این بیماران در سامانه بیمه سلامت، پرونده آنان نشاندار می شود و در مراجعه به مراکز درمانی، با وارد کردن کد ملی، نوع بیماری و بسته خدمتی مربوط به آن برای سیستم مشخص می شود.

مدیرکل بیمه سلامت قم با ذکر مثالی اظهار داشت: به عنوان نمونه، بیماران دیابتی در زمان دریافت دارو از داروخانه ها، به طور خودکار مشمول تعهدات صندوق بیماران خاص می شوند و سهم بیمه ای مربوطه برای آن ها اعمال می گردد.

وی با بیان اینکه عمده اعتبار صندوق بیماران خاص از طریق پرداخت مستقیم هزینه ها در مراکز طرف قرارداد مصرف می شود، گفت: 95 درصد منابع این صندوق به صورت مستقیم در مراکز درمانی طرف قرارداد هزینه می شود؛ به این معنا که هنگام مراجعه بیماران به داروخانه یا سایر مراکز، سهم صندوق به طور مستقیم از سوی سازمان پرداخت می گردد و بیمار نیازی به پرداخت آن بخش از هزینه ها ندارد.

وی افزود: تنها پنج درصد به پرداخت های خارج از ضوابط اختصاص دارد که با دقت و بررسی اسناد انجام می شود.

پرداخت هزینه خدمات غیرتعهدی پس از بررسی در کمیته

فتحی با اشاره به خدماتی که خارج از مراکز طرف قرارداد ارائه می شود، افزود: در مواردی که خدمت یا داروی موردنیاز بیمار در تعهد بیمه پایه نبوده یا در مراکز طرف قرارداد موجود نباشد، بیمار می تواند فاکتور خدمات دریافتی را ارائه دهد؛ در این صورت، پس از بررسی مدارک و تصویب در کمیته مربوطه، هزینه آن از محل اعتبارات «خارج از ضوابط» پرداخت می شود.

وی گفت: به طور مثال، برخی بیماران خاص نظیر کودکان مبتلا به اوتیسم نیاز به شیرخشک یا پوشک دارند، یا بیماران ضایعه نخاعی ممکن است به ویلچر احتیاج داشته باشند؛ این اقلام در داروخانه ها یا مراکز طرف قرارداد موجود نیستند.

630 هزار شهروند در استان قم تحت پوشش بیمه سلامت هستند.